梁廷波教授：胰腺癌免疫治疗新希望-浙一梁廷波

 

癌中之王-胰腺癌

 

• 长期存活率在所有实体瘤中持续最低

 

• 40 年来所有实体瘤中生存率提升最慢

 

• 预计至 2030 年居癌症死亡原因第二位

图片来自文献 RL Siegel, Cancer Statistics. CA Cancer J Clin. 2018

140 年胰腺癌斗争史

 

多学科联合诊疗（MDT

2011 年起，NCCN 指南明确指出胰腺癌诊治需在 MDT 指导下进行，MDT 诊治带来哪些变化？

 

1.MDT 改变分期，调整方案

 

约翰霍普金斯医院资料显示胰腺癌患者经 MDT 后，18.7%  临床分期发生改变， 23.6% 治疗方案调整。

 

2.MDT 背景下，正视系统性治疗

 

胰腺癌是系统性疾病，系统性治疗用于所有分期。

 

3. 术前新辅助治疗（NAT）理念的推广

 

越来越多的证据显示新辅助治疗带来生存获益。

 

4.NAT 可显著改善局部进展胰腺癌（LAPC）和可能可切除胰腺癌（BRPC）的手术切除率和生存期

 

LAPC

 

➢  转化率: 20%-43%

 

➢  R0  切除率: 50%-100%

 

➢  中位 OS: 15.7m-32.7m

 

BRPC

 

➢ 转化率: 56%-83%

 

➢  R0 切除率: 78%-100%

 

➢ 中位 OS:16.4m-32m

 

梁廷波教授指出，在讲者医院的 LAPC 应用 mFOLFIRINOX NAT 转化手术的病人取得了和可切除胰腺癌手术病人相当的生存期。

 

5. 监测新辅助治疗反应

 

外周血 ctDNA 含量可监测疾病进展，并可用于评估肿瘤对 NAT 的反应。

 

6. 从 NCCN 指南看新辅助治疗前移

 

2015 年 NCCN 指南对于可切除胰腺癌不推荐新辅助治疗，而 2019 年 NCCN 指南推荐高危可切除胰腺癌进行新辅助治疗。

 

 精准治疗带来多少获益？

 

 

1. 胰腺癌常见基因突变见表下图

 

 

 

➢ BRCA1/2 突变对 DNA 损伤治疗高敏感，包括 PARP 抑制剂和铂类等。临床试验证实 BRCA 突变患者应用铂类化疗方案中位生存时间从 17.8 月提高到 31.0 月，无 BRCA2 突变的胰腺癌患者获益不明显。

 

➢ HER2 扩增对赫赛汀治疗敏感

 

➢ RAS-MARK 通路激活对 TKI 类药物敏感

 

➢ ATM 突变对放疗敏感

 

2. 胰腺癌精准治疗的局限性

 

➢国际癌症基因组联合会（ICGC）：胰腺癌种系突变 8%（BRCA2, PALB2,ATM）

 

➢癌症基因组信息库（TCGA）：胰腺癌种系突变 8%（BRCA2, ATM, PALB2, or PRSS1 等）

 

➢BRCA2 是已知最常见的种系突变：发生率仅约 5-7%。

 

➢靶点有限、检出率低、检测费用高。

 

另外若化疗极为有效，是否还需要精准治疗仍值得进一步深入研究。

 

 免疫治疗是新的希望吗？

 

 

1. 胰腺癌具有特殊的免疫微环境

 

➢肿瘤组织内效应 T 细胞缺乏

 

➢胰腺癌免疫原性不强

 

➢Kras 等癌基因的激活导致肿瘤

 

➢免疫抑制细胞大量浸润

 

➢结缔组织显著增生，血运缺乏

 

这些特性为胰腺癌的免疫治疗带来挑战，同时也带来机遇！

 

2. 胰腺癌免疫检查点抑制治疗

 

➢程序性死亡受体 1（PD-1），配体 PD-L1，介导免疫抑制信号，抑制 T 细胞的功能与增生。

 

➢阻断其通路可逆转免疫抑制状态，但上市的 6 种抑制剂在胰腺癌中单独使用效果不佳。

 

化疗联合免疫检查点抑制剂、疫苗联合免疫检查点抑制剂、SBRT 联合免疫检查点抑制剂、以及嵌合抗原受体 T 细胞治疗（CAR-T）等为胰腺癌患者带来了希望，目前临床及小规模临床试验取得不错效果，但仍需进一步大样本 RCT 研究。

 

本中心 SBRT 联合 PD-1 单抗治疗二线化疗失败的晚期或复发胰腺癌的临床研究、胰腺癌单靶点 anti CA9 和 anti Muc-1 CAR-T 的 I/II 期临床试验也正在进行中……

 

 总      结 

 

 

➢ MDT 是胰腺癌综合治疗基础

 

➢系统性治疗应被用于各个分期

 

➢当前能从精准治疗受益的人群非常有限

 

➢免疫治疗将为胰腺癌患者带来新的希望

 

 

以上内容根据梁廷波教授在2019中国外科周（CSW）的发言整理，感谢授权发布～